Miguel Fernández-Melero Enríquez. Asesor Jurídico del COMCADIZ
Nadie ignora que en los aviones existe un aparato que se llama la caja negra. Realmente ese aparato no es de color negro sino naranja, pero alguien la llamó así desde el principio, y así se quedó. En ese aparato se graban todas las conversaciones y todas las incidencias que ocurran durante el vuelo del avión, de forma que, en caso de que se produzca cualquier problema, los investigadores pueden llegar a saber cuál fue la causa que lo originó.
Salvando las distancias, lo mismo ocurre con la Historia Clínica en el caso de las actuaciones médicas. Ese documento puede llegar a ser el mejor amigo o el peor enemigo del médico, en el caso de que por cualquier motivo haya que llegar a juicio a consecuencia de una actuación profesional.
En el Derecho Español el contenido de la Historia Clínica de cada paciente aparece reseñado en el artículo 15 de la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, en el que se dice que la historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente: a) La documentación relativa a la hoja clínicoestadística. b) La autorización de ingreso. c) El informe de urgencia. d) La anamnesis y la exploración física. e) La evolución. f) Las órdenes médicas. g) La hoja de interconsulta. h) Los informes de exploraciones complementarias. i) El consentimiento informado. j) El informe de anestesia. k) El informe de quirófano o da registro del parto. l) El informe de anatomía patológica. m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería. n) La aplicación terapéutica de enfermería. ñ) El gráfico de constantes. o) El informe clínico de alta.
Por su parte, el Código de Ética y Deontología Médica, (el cual están obligados a conocer y cumplimentar todos los médicos en el ejercicio de la profesión, cualquiera que sea la modalidad en que la practiquen), dedica todo su capítulo IV a la Historia Clínica y Documentación.
En un pleito resulta que este es un documento fundamental. Tan es así que el artículo 256 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, en el que se establecen los distintos medios por los cuales podrá prepararse todo juicio, tiene un apartado, el 5, que fue adicionado por una ley del año 2006, por medio del cual se puede preparar el juicio realizando la petición de la historia clínica al centro sanitario o profesional que la custodie, en las condiciones y con los contenidos que establece la Ley. Esto permite, a quien va a atacar al médico, planificar su estrategia.
Por eso, los abogados que nos ocupamos de defender a médicos, pedimos encarecidamente que los profesionales no consideren la Historia Clínica como un documento más, sin importancia, sino que le den el fundamental valor que tiene, pues les puede salvar en el caso de que, por cualquier motivo, las cosas no hayan salido todo lo bien que debieran.
En este sentido, es de recordar lo que dijo el maestro D. Gregorio Marañón de que “es preferible un estudiante que recoja con inteligencia y minucia el pasado biológico del paciente recién llegado a consulta que quien sin más se aplica a percutir y auscultar para definir su efstado presente, como si la enfermedad acabara de caerle encima desde otro planeta.”
