Miguel Fernández-Melero Enríquez. Jefe de la Asesoría Jurídica
La Historia Clínica sigue dando problemas. No hay procedimiento, civil o penal, en el que no se haga referencia a la Historia Clínica y si la misma está completa o tiene deficiencias. En este sentido, recordamos una vez más que la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, establece en su artículo 15.2 lo siguiente:
“Artículo 15. Contenido de la historia clínica de cada paciente.
El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente:
a) La documentación relativa a la hoja clinicoestadística.
b) La autorización de ingreso.
c) El informe de urgencia.
d) La anamnesis y la exploración física.
e) La evolución.
f) Las órdenes médicas.
g) La hoja de interconsulta.
h) Los informes de exploraciones complementarias.
i) El consentimiento informado.
j) El informe de anestesia.
k) El informe de quirófano o de registro del parto.
l) El informe de anatomía patológica.
m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería.
n) La aplicación terapéutica de enfermería.
ñ) El gráfico de constantes.
o) El informe clínico de alta.
Los párrafos b), c), i), j), k), l), ñ) y o) sólo serán exigibles en la cumplimentación de la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga.”
E incluso hay quien ha exigido en el Juzgado que conste en la Historia el checklist, como documento con el que se acredite que se ha verificado que todo se comprobó y estaba correcto antes de iniciar la intervención.
Y la semana que viene, más.
