Pilar Martínez García. Secretaria Comisión de Deontología del COMCADIZ
Hipócrates hace 2000 años nos enseñó que los fines de la medicina eran: mitigar el dolor, disminuir la violencia de la enfermedad y abstenerse de ensayar la curación cuando la enfermedad ha vencido, reconociendo que en tales casos la medicina es ineficaz.
En 1996 el Hasting Center, uno de los centros especializados en bioética más importantes del mundo, publicó un estudio sobre las metas de la medicina a la luz de los avances de los últimos años. En este estudio participaron grupos de trabajo de 17 países. Concluyeron que las metas de la medicina debían ser: Prevención de las enfermedades de las lesiones, alivio del dolor y del sufrimiento causado por la enfermedad y sus dolencias, promoción y mantenimiento de la salud, asistencia y curación de los enfermos y cuidado de los que no pueden ser curados, evitar la muerte prematura y velar por una muerte en paz.
En los últimos 40 años la medicina ha avanzado más que en los 2.000 previos. El desarrollo tecnológico, la aparición de nuevas líneas de tratamiento y de soporte vital ha modificado el pronóstico de muchos procesos patológicos que anteriormente conducían de manera inexorable y rápida a la muerte. Pero los fines de la medicina siguen siendo superponibles a los hipocráticos. Nos queda responder: ¿Hasta dónde, hasta cuándo se deben mantener las líneas de tratamiento y el soporte vital?
El soporte vital, según definición del Hasting Center, es “Toda intervención técnica, procedimiento o medicación que se le administra a un paciente para retrasar el momento de su muerte, esté o no dicho tratamiento dirigido hacia la enfermedad de base o el proceso biológico causal” que según el Dr. Gómez Rubí nos permiten ganar tiempo, para que otras medidas terapéuticas (cirugía, antibióticos…) o la evolución espontánea, consiga resolver la situación. En ocasiones, estas medidas de soporte vital no son capaces de restaurar la salud, es entonces cuando nos preguntamos hasta dónde y hasta cuándo mantenerlas. Porque aceptar el hecho de que una enfermedad no puede controlarse a pesar de haber hecho un esfuerzo para ello y suspender el tratamiento es tan aceptable como decir que una enfermedad no puede ser controlada eficazmente, lo que nos invitaría a retirar las medidas de soporte vital para poder facilitar una muerte digna.
Muerte digna se define como “la que está libre de malestar y sufrimiento evitables a pacientes, familiares y cuidadores, de acuerdo con sus deseos y con los estándares clínicos culturales y éticos”.
Entendemos pues que la retirada de las medidas de soporte vital, cuando se han demostrado fútiles y la adaptación del tratamiento a la nueva situación del paciente nos va a permitir no prolongar el proceso de muerte.
Al retirar el soporte vital (ya sea técnico o medicación) permitimos que la enfermedad siga su evolución natural. Si en ese camino el paciente tiene algún tipo de sufrimiento: dolor, disnea, ansiedad… disconfort, estamos obligados a tratarlo. Hablamos entonces de sedación paliativa.
La sedación paliativa se encuadra dentro de las acciones de doble efecto ya que por una parte alivia los síntomas, pero puede acortar la vida. Como todas las acciones de doble efecto, para que sea una práctica éticamente correcta debe cumplir tres requisitos: que no haya alternativa, que la acción sea buena y que el efecto malo no sea causa ni medio para alcanzar el bueno. En el tema que nos ocupa, no existe alternativa (estamos tratando un síntoma refractario), la acción (sedar) es buena, siempre que se administre un fármaco indicado a la dosis indicada y por último, el efecto malo no es la causa ni el medio para alcanzar el bueno, así el efecto malo: posible acortamiento de la vida, no es la causa del bueno: aliviar el sufrimiento, sino más bien lo contrario.
Con la retirada del soporte vital y aplicación de sedación paliativa, con el objetivo de aliviar los síntomas que el paciente pueda presentar (dolor, disnea,…) PERMITIMOS a la muerte que llegue, es la enfermedad la que produce la muerte, a diferencia de la eutanasia en la que se administra un medicamento con el objetivo de PRODUCIR la muerte. La causa de la muerte es la administración del medicamento no la enfermedad.
Al sedar a los pacientes pasamos de “tratar para curar” a “cuidar para permitir una muerte en paz”. En esta situación, tanto los pacientes como los familiares deben ser atendidos.
Derechos de los pacientes en el proceso de muerte:
Los pacientes en el proceso de muerte tienen derecho a:
-Ser tratados como un ser humano,
-Mantener una sensación de optimismo por cambiantes que sean sus circunstancias,
-Ser cuidados por personas capaces de mantener una sensación de optimismo, por mucho que varíe su situación,
-Expresar sus sentimientos y emociones sobre su forma de enfocar la muerte,
-Participar en las decisiones que incumben a sus cuidados,
-Esperar una atención médica y de enfermería continuada, aun cuando los objetivos de “curación” deben transformarse en objetivos de “bienestar”. Afrontar la muerte, a estar confortable, por lo que deberá estar adecuadamente sedado y analgesiado, a que se extremen los cuidados y no abandonarlo (curas, higiene…). A estar acompañado de su familia y ésta debe recibir apoyo emocional y espiritual si así lo precisase.
¿Es ética la retirada del soporte vital cuando se ha demostrado su futilidad?
El capítulo VII de nuestro Código de Deontología en el artículo 36 dice:
Apartado 1. “El médico tiene el deber de intentar la curación o mejoría del paciente siempre que sea posible. Cuando ya no lo sea, permanece la obligación de aplicar las medidas adecuadas para conseguir su bienestar, aun cuando de ello pudiera derivarse un acortamiento de la vida.”
Apartado 2. “El médico no deberá emprender o continuar acciones diagnósticas o terapéuticas sin esperanza de beneficios para el enfermo, inútiles u obstinadas. Ha de tener en cuenta la voluntad explícita del paciente a rechazar dicho tratamiento para prolongar su vida. Cuando su estado no le permita tomar decisiones, tendrá en consideración y valorará las indicaciones anteriormente hechas y la opinión de las personas vinculadas responsables.”
Apartado 5. “La sedación en la agonía es científica y éticamente correcta sólo cuando existen síntomas refractarios a los recursos terapéuticos disponibles y se dispone del consentimiento del paciente implícito, explícito o delegado.”
Así pues, podemos concluir que:
Las técnicas soporte vital no deben ser utilizadas para prolongar el proceso de muerte.
La retirada por futilidad del tratamiento del soporte vital es tan lícita como la No implantación.
La retirada de las medidas de soporte debe hacerse de forma colegiada y consensuarse con la familia. En caso de discrepancia, se acudirá al comité de ética del centro.
Una vez que se haya decidido la retirada de las medidas, se debe realizar una adecuación del tratamiento cuyo objetivo debe ser el confort del paciente y de su familia.
Nunca abandonar al paciente ni a su familia, antes bien, extremar los cuidados.
El Código de Deontología apoya la retirada del soporte vital una vez que se haya demostrado su futilidad.
