Grupo de trabajo de la OMC y Sociedad Española de Cuidados paliativos.
INTRODUCCION.–
Las palabras y el lenguaje no son envoltorios para el que habla o escribe, sino potentes instrumentos para acceder a la realidad de lo que son y de lo que no son las cosas. Este hecho, lleva a considerar como trascendentes los conceptos que en “Atención Médica al final de la Vida” se pueden manejar.
Parece conveniente que exista un lenguaje común que asigne a las palabras el significado preciso para ayudar a los médicos en su práctica profesional y a los pacientes y sus familias a comprender y entender sobre sus posibilidades y derechos. Esta unidad formal del lenguaje también derivará en beneficio para todos ya que la sociedad recibirá ideas y conceptos con las mismas palabras.
ASPECTOS ÉTICOS.-
1.- MORIR CON DIGNIDAD.- Supone vivir dignamente hasta el último momento. Ello requiere la consideración del enfermo como ser humano hasta el momento de la muerte, el respeto a sus creencias y valores, así como su participación en la toma de decisiones mediante una relación cercana y sincera con el equipo asistencial.
Se asocia el hecho de morir con dignidad a la ausencia de sufrimiento. También hay que tener en cuenta otros factores humanos, como la presencia de seres queridos y la creación de un entorno amable.
2.- CUIDADOS PALIATIVOS. “BUENA PRÁCTICA MÉDICA AL FINAL DE LA VIDA”.- Proporcionan una atención integral a los pacientes cuya enfermedad no responde al tratamiento curativo y donde es primordial el control de los síntomas, especialmente del dolor, así como el abordaje de los problemas sicológicos, sociales y espirituales. Tienen un enfoque multidisciplinario e incluyen al paciente, la familia y su entorno, ya sea en casa o en el hospital.
Los Cuidados paliativos afirman la vida y consideran la muerte como un proceso normal; ni aceleran, ni retrasan la muerte. Tienen por objeto preservar la mejor calidad de vida posible hasta el final.
La buena práctica médica supone la aplicación de medidas terapéuticas proporcionadas, evitando tanto la obstinación como el abandono, el alargamiento innecesario o el acortamiento deliberado de la vida.
3.- ADECUACION DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO.- Consiste en retirar, ajustar o no instaurar un tratamiento cuando el pronóstico limitado así lo aconseje. Es la adaptación de los tratamientos a la situación clínica del paciente.
El término “limitación del esfuerzo terapéutico” debe evitarse ya que no se trata de ninguna limitación de tratamientos, sino de una adecuación de los mismos.
4.- OBSTINACION TERAPÉUTICA.- Consiste en la instauración de medidas no indicadas, desproporcionadas o extraordinarias, con la intención de evitar la muerte en un paciente tributario de tratamiento paliativo. Constituye una mala práctica médica y una falta deontológica.
Las causas de obstinación pueden incluir, entre otras, las dificultades en la aceptación del proceso de morir, el ambiente curativo, la falta de formación o la demanda del enfermo o la familia,
Es necesario evitar el término “encarnizamiento” porque presupone una cierta intencionalidad negativa por parte de quien lo efectúa.
5,. ABANDONO.- Falta de la atención adecuada a las necesidades del enfermo y su familia. Entre sus motivos destaca la falsa idea de “que ya no hay nada que hacer” y una formación insuficiente en cuidados paliativos, así como el miedo o sensación de fracaso profesional.
En Medicina Paliativa son claros ejemplos de abandono, entre otros, no atender bien los síntomas del paciente, no utilizar la sedación cuando está indicada o no informar adecuadamente.
Abandono y Obstinación son los 2 extremos de la Mala Praxis médica en la atención al final de la vida, que constituyen una grave vulneración del Código de Deontología Médica.
6.- EUTANASIA.- Es la provocación intencionada de la muerte de una persona que padece una enfermedad avanzada o terminal, a petición expresa de ésta y en un contexto médico.
7.- SUICIDIO MÉDICAMENTE ASISTIDO.- Es la ayuda médica para la realización de un suicidio, ante la solicitud de un enfermo, proporcionándole los fármacos necesarios para que él mismo se los administre.
8.- CONSENTIMIENTO INFORMADO.- Es la conformidad libre de un paciente, manifestada en pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud. Se fundamenta en la autonomía , que es un derecho de los enfermos que el médico debe respetar.
Evitar el paternalismo tradicional no debe conducir al abandono del paciente en la toma de decisiones, que ha de realizarse en el contexto de una relación clínica cooperativa.
La obligación del médico de dar al paciente una información clara y comprensible tiene dos excepciones: la voluntad del enfermo de no ser informado y la necesidad terapéutica(cuando el médico dispone de razones objetivas de que la información puede perjudicar al paciente gravemente en su salud).
SITUACIONES CLINICAS.-
1.- ENFERMEDAD INCURABLE AVANZADA.- Enfermedad de curso gradual y progresivo, sin respuesta a los tratamientos curativos disponibles, que evolucionará hacia la muerte a corto o medio plazo, en un contexto de fragilidad y pérdida de autonomía progresivas. Se acompaña habitualmente de síntomas múltiples y provoca un gran impacto emocional en el enfermo, sus familiares y en propio equipo asistencial.
Cuando se prevé que ocurra la muerte a corto plazo (días o semanas) suele emplearse también el término de enfermedad o situación terminal.
2.- SITUACION DE AGONÍA.- La que precede a la muerte cuando ésta se produce de forma gradual, y en la que existe deterioro físico intenso, debilidad extrema, alta frecuencia de trastornos cognitivos y de la conciencia, dificultad para la relación y la ingesta, con pronóstico de vida de horas o pocos días.
3.-SINTOMA REFRACTARIO.- Aquel que no puede ser adecuadamente controlado con los tratamientos disponibles, aplicados por médicos expertos, en un plazo de tiempo razonable. En estos casos el alivio del sufrimiento del enfermo requiere la sedación paliativa.
4.- SEDACION PALIATIVA.-Es la disminución deliberada de la conciencia del enfermo, una vez obtenido el oportuno consentimiento, mediante la administración de los fármacos indicados y a las dosis proporcionadas, con el objetivo de evitar un sufrimiento insostenible causado por uno o más síntomas refractarios.
Cuando el enfermo se encuentra en sus últimos días u horas de vida, hablamos de sedación en la agonía.
5.- PLANIFICACION ANTICIPADA DE LOS CUIDADOS.- Es la expresión del proceso de toma de decisiones anticipadas de un paciente capaz, informado y ayudado por el equipo asistencial, acerca de la atención que desea recibir en posibles escenarios clínicos futuros sobre los que el paciente expresa sus preferencias para el caso en que ya no pueda decidir personalmente.
Esta planificación puede incluir: la comprensión del paciente sobre su enfermedad, valores y creencias, preferencias sobre su tratamiento y cuidados, las intervenciones que autoriza o rechaza, las decisiones relacionadas con su fallecimiento y la designación de un representante. Todo ello deberá constar en la historia clínica.
6.- DOCUMENTO DE INSTRUCCIONES PREVIAS.- Aunque también se llama “testamento vital” creemos que es una expresión totalmente adecuada ya que la palabra testamento se refiere a la voluntad a llevar a cabo después del fallecimiento, y en este documento se dan instrucciones antes de que este se produzca.
Es el documento por el cual una persona mayor de edad, capaz y libre manifiesta anticipadamente su voluntad sobre los cuidados y los tratamientos y, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de sus órganos con el objeto de que esta se cumpla, si cuando llegue el momento, la persona no se encuentra en condiciones de expresarla personalmente. Conviene precisar que este documento no sustituye la comunicación continua y adecuada del médico con su paciente, cuando este conserve la capacidad de tomar decisiones.
