Cooperación

Dr. Vázquez Mata: “La malaria en el siglo XXI ¿Dónde estamos?

El Dr. Guillermo Vázquez Mata resume en este artículo lo abordado en un curso debate sobre la Malaria, celebrado a principios de julio en el Real Monasterio de Yuste, en el que se realizó una puesta al día  de todas las vertiente de esta enfermedad con el  objetivo alcanzar la erradicación definitiva de la malaria en las próximas décadas. En esta reunión participaron el Instituto de Salud Global de Barcelona, el Instituto de Salud Carlos III, el consejo Médico de   Andalucía,  la Universidad  de Extremadura y la Consejería de Salud de Extremadura.

  

Fuente: medicosypacientes.com

El Dr. Guillermo Vázquez, especialista en Medicina Interna y Medicina Intensiva, ha compaginado su trabajo en esta especialidad con la cooperación internacional desde hace 22 años. Es Director de cooperación del Consejo Andaluz de Colegios de Médicos y del Colegio de Médicos de Granada.

La malaria en el mundo

En el año 2016,   vivían 3 billones de personas   en zonas geográficas con malaria. En el año 2015 se contabilizaron  212 millones de casos  y 429.000 fallecimientos.   Estas cifras, si se comparan con las de principios del siglo XXI  (> 1 millón de muertos / año) ponen en valor el  avance espectacular en el control de la enfermedad.

Actualmente la   Organización Mundial de la Salud  ha definido una estrategia para controlar y eliminar la malaria en el periodo  2016 / 2030  con el objetivo final  de alcanzar una reducción en la incidencia y mortalidad del 90% y la eliminación y erradicación en al menos 35 países, llegando a la  erradicación definitiva de la malaria a nivel mundial en el año 2040.

Esta estrategia  abarca tres etapas diferentes, la primera  consiste  controlar la malaria reduciendo su incidencia   hasta  valores  bajos,  momento en que  se entra en la    etapa de eliminación que una vez conseguida  lleva a la tercera etapa de país/región  libre / erradicación  de malaria (3 años sin malaria) y  cuyo objetivo  a partir de eses momento  es  evitar su reintroducción.

Esta situación , queda reflejada en  el mapa 1 (Fuente Lancet 2016)  donde los diversos colores indican la situación de los países afectados por la malaria de los cuales  35 de ellos están en situación de  eliminar  la malaria definitivamente.

En España el Instituto de Salud Global del Hospital Clinic de Barcelona, lleva el liderazgo mundial en las estrategias sobre el terreno para la erradicación de la malaria  gracias a sus trabajos en Mozambique.

Al lado  de las estrategias puramente técnicas para  controlar, eliminar y erradicar la malaria, es conveniente tener en cuenta la  realidad social  que rodea a esta enfermedad:

En primer lugar debe de contarse con la pobreza de las  poblaciones vulnerables a la malaria.    Frecuentemente   carecen de  saneamientos y de agua potable en cantidad suficiente para cubrir las necesidades básicas de una familia, sus  casas son de  una sola estancia, la energía básica  se obtiene de la madera y  se alimentación es monótona  y  distribuida   en   una comida / día.  Este perfil corresponde tanto a las zonas rurales como a los barrios degradados de las ciudades.  Como norma  en  casi todos los países en los que se ha erradicado la malaria o están en vías de conseguirlo,  la población ha superado mayoritariamente  estos déficits.   Por tanto, actuar sobre ellos  es un   objetivo   a valorar  especialmente en las poblaciones subsaharianas.

La  segunda realidad  es la difícil  accesibilidad a la sanidad de estas poblaciones vulnerables a la malaria:

– La mayoría de estos países tienen una sanidad privada,  lo cual dificulta su accesibilidad  para las familias  cuyos ingresos   < 1.1/2 € /día. Esto se traduce   en que su primera opción sea la medicina tradicional o bien en la compra demedicinas en mercados  no regulados donde las medicinas adulteradas son   las más frecuentes. Esto por si mismo es una dificultad añadida para controlar y elminar la malaria.

-La escasez de  médicos  (especialmente en África Subsahariana donde muchos países  tiene < 800  médicos) pudiéndose decir lo mismo de enfermeros y farmacéuticos.
Cubrir estos déficits requiere presupuestos billonarios  que la mayoría de los países subsaharianos no pueden cubrir por su mismo.

La enfermedad 

La malaria  tiene  dos perfiles clínicos   principales. El primero corresponde  al P falciparum  con una  extensión geográfica de  29.7 millones de Km2, predomina en África y  es el responsable  del  90% de los casos de malaria y del 92% de su mortalidad a nivel mundial.   El segundo perfil corresponde al P vivax   con una  extensión geográfica de  44 millones de Km2,  es menos agresivo  que el  P falciparum y  su foco endémico  más importante es  Asia.

De todos los otros plasmodios que afectan al hombre (P ovale y P malarie)  está emergiendo con importancia creciente un nuevo  plasmodio el P Knowlesi,  localizado en  el sudeste de Asiático (delta del río Mekong)  con una agresividad  similar al P falciparum pero cuyo rasgo más importante es que su ciclo es selvático con monos como reservorio.

El reservorio de la enfermedad  son los  propios  pacientes y aquellos que han adquirido una inmunidad parcial durante la infancia  lo que les evita sufrir la enfermedad pero mantener  una parasitemia asintomática. La excepción es el  P Knowlesi, cuyo reservorio son los monos.

El vector de la enfermedad es el mosquito anophelex,  con  numerosas especies pero  de las cuales solo 25 son transmisores eficaces de la  malaria.  Las hembras son hematófagas y transmisoras de la enfermedad. Pican al anochecer o bien al amanecer, descansando   durante el día en interior de las casas, aunque algunas variantes pueden vivir también en establos y picar fuera de la casa. Sus larvas crecen en cualquier tipo de agua estancada.

El diagnóstico descansa sobre  la visualización del  plasmodio  mediante la gota  gruesa o  la tinción de Giemsia. Su manejo requiere técnicos entrenados, equipos de alto coste y consume tiempo. Esto   los hace poco útiles  en los países con malaria. Este para panorama ha cambiado con  los   Test de Diagnóstico Rápido, sencillos de manejar y que consumen < 20 minutos. Permiten     diferenciar    un  P vivax  de un  P falciparum   se pueden realizar en cualquier lugar por remoto que sea.

Tratamiento y prevención

El   tratamiento farmacológico está  basado  en  los  derivados del artemisin, ya sea por vía oral en las formas no graves o bien por vía parenteral en las formas graves. Estos derivados del artemisin  se asociación a un segundo fármaco para evitar   resistencias, a pesar de lo cual están han aparecido y se extienden rápidamente en el Sudeste Asiático. Otro  de  los pilares farmacológicos es la  primaquina  que actúa sobre los hipnocitos hepáticos del P vivax  /ovales y sobre los gametocitos   o formas sexuadas del  P falciparum.

Actualmente existen otros fármacos en estudio,  entre los que destaca el DSM265, cuya importancia radica  en la búsqueda de una alternativa  al  artemisin dadas  sus  resistencias crecientes
Paralelamente tiene una gran transcendencia  el  tratamiento preventivo intermitente con sulfadoxina-pirimetamina en:

-Las mujeres embarazadas por el riesgo vital que supone para ellas y sus fetos  especialmente la malaria por P falciparum. Esta norma es válida tanto para las zonas de transmisión estable como inestable.

-Los niños  de zonas endémicas de mediana y alta incidencia, dado que es esta población la que tiene mayor morbilidad y  mortalidad. Se indica  simultáneamente al calendario vacunal infantil.
Otro  pilar   en la estrategia para el control de la malaria   son las   redes mosquiteras impregnadas con  insecticidas  de larga duración  que previenen las picaduras del anopheles cuando la persona duerme debajo de ellas. El más extendido por su inocuidad  en el hombre  son los piretroides,  pero  nuevos insecticidas  cuya efectividad perdura > 3 años están empezando a sustituir a las anteriores redes mosquiteras.  En Africa Subshariana solo entre 2008 y 2010 se repartieron 298 millones de redes mosquiteras.
Paralelamente se utilizan  insecticidas con  rociado intradomiciliario  para controlar el hábitat  predilecto de la hembra anopheles. Sin embargo el empleo de  esta medida por razones no bien dilucidadas ha decrecido en la zona subsahariana.

Las resistencias que se detectan  a 1 o 2 insecticidas de uso normal en las mosquiteras o rociados intradomiciliarios  constituyen motivo de alarma  pues   pueden revertir la eficacia de estas medidas.

Las vacunas   antimalaria, a pesar de décadas de investigación permanecen muy elusivas. Los estudios más avanzados corresponden a  la vacuna denominada RTS,S/AS01,   habiéndose publicado los resultados de su estudio en fase 3,  realizados en África Subsahariana. La protección en niños de entre 5 y 17 meses   puede llegar al   36.3% dependiendo del número de  dosis recibidas. Protege de  la malaria grave y  previene  hospitalizaciones, pero su efecto se revierte con el tiempo. Estos resultados ejemplarizan la dificultad en la investigación de esta vacuna pero  también en la decisiones  relacionadas con su uso por parte de las agencias internacionales.

Paralelamente   nuevos  enfoques   están siendo investigados como el empleo de la ivermectina, (fáramco de refencia en las filariasis) que provoca la muerte del mosquito cuando  toma sangre de las personas tratadas  con este fármaco.

Los retos para controlar, eliminar y erradicar la malaria

Existen diversos retos, que si no se atienden correctamente  pueden hacer descarrilar  la estrategia 2016-2030 para controlar la malaria:

-Mantener y aumentar la financiación calculada en billones anuales. La mayor carga recae actualmente sobre instituciones públicas y privadas de Estados Unidos, por lo que nuevos países e instituciones deberían  de sumarse.

-Implementar  una logística compleja y  sostenida en el tiempo orientada a suplir las carencias de los países endémicos  especialmente subsaharianos
-Mejorar los estándares familiares   de las poblaciones vulnerables a la malaria
-Apoyar la formación de técnicos superiores y medios en el área de la salud, que puedan dar continuidad a los esfuerzos internacionales
-Buscar nuevos tratamientos  e insecticidas para prevenir  / suplir el reto de las resistencia  emergentes
-Reconocer el riesgo que el cambio climático y las crisis humanitarias suponen  especialmente por los movimientos de poblaciones  que pueden reintroducir la malaria en zona en fase de eliminación o erradicación.
-Promocionar y reconocer  la  investigación    en todas las vertientes de la malaria, para asegurar  la erradicación definitiva de esta enfermedad.

Las respuestas a estos retos solo se pueden conseguir por la colaboración de gobiernos, instituciones públicas y privas junto con la industria. A los ciudadanos de los países desarrollados nos corresponde exigir a nuestros gobiernos que consideren la erradicación de la malaria como una obligación de los estados en el Siglo XXI.

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