El Dr. Guillermo Vázquez Mata resume en este artículo lo abordado en un curso debate sobre la Malaria, celebrado a principios de julio en el Real Monasterio de Yuste, en el que se realizó una puesta al día de todas las vertiente de esta enfermedad con el objetivo alcanzar la erradicación definitiva de la malaria en las próximas décadas. En esta reunión participaron el Instituto de Salud Global de Barcelona, el Instituto de Salud Carlos III, el consejo Médico de Andalucía, la Universidad de Extremadura y la Consejería de Salud de Extremadura.
Fuente: medicosypacientes.com
El Dr. Guillermo Vázquez, especialista en Medicina Interna y Medicina Intensiva, ha compaginado su trabajo en esta especialidad con la cooperación internacional desde hace 22 años. Es Director de cooperación del Consejo Andaluz de Colegios de Médicos y del Colegio de Médicos de Granada.
La malaria en el mundo
En el año 2016, vivían 3 billones de personas en zonas geográficas con malaria. En el año 2015 se contabilizaron 212 millones de casos y 429.000 fallecimientos. Estas cifras, si se comparan con las de principios del siglo XXI (> 1 millón de muertos / año) ponen en valor el avance espectacular en el control de la enfermedad.
Actualmente la Organización Mundial de la Salud ha definido una estrategia para controlar y eliminar la malaria en el periodo 2016 / 2030 con el objetivo final de alcanzar una reducción en la incidencia y mortalidad del 90% y la eliminación y erradicación en al menos 35 países, llegando a la erradicación definitiva de la malaria a nivel mundial en el año 2040.
Esta estrategia abarca tres etapas diferentes, la primera consiste controlar la malaria reduciendo su incidencia hasta valores bajos, momento en que se entra en la etapa de eliminación que una vez conseguida lleva a la tercera etapa de país/región libre / erradicación de malaria (3 años sin malaria) y cuyo objetivo a partir de eses momento es evitar su reintroducción.
Esta situación , queda reflejada en el mapa 1 (Fuente Lancet 2016) donde los diversos colores indican la situación de los países afectados por la malaria de los cuales 35 de ellos están en situación de eliminar la malaria definitivamente.
En España el Instituto de Salud Global del Hospital Clinic de Barcelona, lleva el liderazgo mundial en las estrategias sobre el terreno para la erradicación de la malaria gracias a sus trabajos en Mozambique.
Al lado de las estrategias puramente técnicas para controlar, eliminar y erradicar la malaria, es conveniente tener en cuenta la realidad social que rodea a esta enfermedad:
En primer lugar debe de contarse con la pobreza de las poblaciones vulnerables a la malaria. Frecuentemente carecen de saneamientos y de agua potable en cantidad suficiente para cubrir las necesidades básicas de una familia, sus casas son de una sola estancia, la energía básica se obtiene de la madera y se alimentación es monótona y distribuida en una comida / día. Este perfil corresponde tanto a las zonas rurales como a los barrios degradados de las ciudades. Como norma en casi todos los países en los que se ha erradicado la malaria o están en vías de conseguirlo, la población ha superado mayoritariamente estos déficits. Por tanto, actuar sobre ellos es un objetivo a valorar especialmente en las poblaciones subsaharianas.
La segunda realidad es la difícil accesibilidad a la sanidad de estas poblaciones vulnerables a la malaria:
– La mayoría de estos países tienen una sanidad privada, lo cual dificulta su accesibilidad para las familias cuyos ingresos < 1.1/2 € /día. Esto se traduce en que su primera opción sea la medicina tradicional o bien en la compra demedicinas en mercados no regulados donde las medicinas adulteradas son las más frecuentes. Esto por si mismo es una dificultad añadida para controlar y elminar la malaria.
-La escasez de médicos (especialmente en África Subsahariana donde muchos países tiene < 800 médicos) pudiéndose decir lo mismo de enfermeros y farmacéuticos.
Cubrir estos déficits requiere presupuestos billonarios que la mayoría de los países subsaharianos no pueden cubrir por su mismo.
La enfermedad
La malaria tiene dos perfiles clínicos principales. El primero corresponde al P falciparum con una extensión geográfica de 29.7 millones de Km2, predomina en África y es el responsable del 90% de los casos de malaria y del 92% de su mortalidad a nivel mundial. El segundo perfil corresponde al P vivax con una extensión geográfica de 44 millones de Km2, es menos agresivo que el P falciparum y su foco endémico más importante es Asia.
De todos los otros plasmodios que afectan al hombre (P ovale y P malarie) está emergiendo con importancia creciente un nuevo plasmodio el P Knowlesi, localizado en el sudeste de Asiático (delta del río Mekong) con una agresividad similar al P falciparum pero cuyo rasgo más importante es que su ciclo es selvático con monos como reservorio.
El reservorio de la enfermedad son los propios pacientes y aquellos que han adquirido una inmunidad parcial durante la infancia lo que les evita sufrir la enfermedad pero mantener una parasitemia asintomática. La excepción es el P Knowlesi, cuyo reservorio son los monos.
El vector de la enfermedad es el mosquito anophelex, con numerosas especies pero de las cuales solo 25 son transmisores eficaces de la malaria. Las hembras son hematófagas y transmisoras de la enfermedad. Pican al anochecer o bien al amanecer, descansando durante el día en interior de las casas, aunque algunas variantes pueden vivir también en establos y picar fuera de la casa. Sus larvas crecen en cualquier tipo de agua estancada.
El diagnóstico descansa sobre la visualización del plasmodio mediante la gota gruesa o la tinción de Giemsia. Su manejo requiere técnicos entrenados, equipos de alto coste y consume tiempo. Esto los hace poco útiles en los países con malaria. Este para panorama ha cambiado con los Test de Diagnóstico Rápido, sencillos de manejar y que consumen < 20 minutos. Permiten diferenciar un P vivax de un P falciparum se pueden realizar en cualquier lugar por remoto que sea.
Tratamiento y prevención
El tratamiento farmacológico está basado en los derivados del artemisin, ya sea por vía oral en las formas no graves o bien por vía parenteral en las formas graves. Estos derivados del artemisin se asociación a un segundo fármaco para evitar resistencias, a pesar de lo cual están han aparecido y se extienden rápidamente en el Sudeste Asiático. Otro de los pilares farmacológicos es la primaquina que actúa sobre los hipnocitos hepáticos del P vivax /ovales y sobre los gametocitos o formas sexuadas del P falciparum.
Actualmente existen otros fármacos en estudio, entre los que destaca el DSM265, cuya importancia radica en la búsqueda de una alternativa al artemisin dadas sus resistencias crecientes
Paralelamente tiene una gran transcendencia el tratamiento preventivo intermitente con sulfadoxina-pirimetamina en:
-Las mujeres embarazadas por el riesgo vital que supone para ellas y sus fetos especialmente la malaria por P falciparum. Esta norma es válida tanto para las zonas de transmisión estable como inestable.
-Los niños de zonas endémicas de mediana y alta incidencia, dado que es esta población la que tiene mayor morbilidad y mortalidad. Se indica simultáneamente al calendario vacunal infantil.
Otro pilar en la estrategia para el control de la malaria son las redes mosquiteras impregnadas con insecticidas de larga duración que previenen las picaduras del anopheles cuando la persona duerme debajo de ellas. El más extendido por su inocuidad en el hombre son los piretroides, pero nuevos insecticidas cuya efectividad perdura > 3 años están empezando a sustituir a las anteriores redes mosquiteras. En Africa Subshariana solo entre 2008 y 2010 se repartieron 298 millones de redes mosquiteras.
Paralelamente se utilizan insecticidas con rociado intradomiciliario para controlar el hábitat predilecto de la hembra anopheles. Sin embargo el empleo de esta medida por razones no bien dilucidadas ha decrecido en la zona subsahariana.
Las resistencias que se detectan a 1 o 2 insecticidas de uso normal en las mosquiteras o rociados intradomiciliarios constituyen motivo de alarma pues pueden revertir la eficacia de estas medidas.
Las vacunas antimalaria, a pesar de décadas de investigación permanecen muy elusivas. Los estudios más avanzados corresponden a la vacuna denominada RTS,S/AS01, habiéndose publicado los resultados de su estudio en fase 3, realizados en África Subsahariana. La protección en niños de entre 5 y 17 meses puede llegar al 36.3% dependiendo del número de dosis recibidas. Protege de la malaria grave y previene hospitalizaciones, pero su efecto se revierte con el tiempo. Estos resultados ejemplarizan la dificultad en la investigación de esta vacuna pero también en la decisiones relacionadas con su uso por parte de las agencias internacionales.
Paralelamente nuevos enfoques están siendo investigados como el empleo de la ivermectina, (fáramco de refencia en las filariasis) que provoca la muerte del mosquito cuando toma sangre de las personas tratadas con este fármaco.
Los retos para controlar, eliminar y erradicar la malaria
Existen diversos retos, que si no se atienden correctamente pueden hacer descarrilar la estrategia 2016-2030 para controlar la malaria:
-Mantener y aumentar la financiación calculada en billones anuales. La mayor carga recae actualmente sobre instituciones públicas y privadas de Estados Unidos, por lo que nuevos países e instituciones deberían de sumarse.
-Implementar una logística compleja y sostenida en el tiempo orientada a suplir las carencias de los países endémicos especialmente subsaharianos
-Mejorar los estándares familiares de las poblaciones vulnerables a la malaria
-Apoyar la formación de técnicos superiores y medios en el área de la salud, que puedan dar continuidad a los esfuerzos internacionales
-Buscar nuevos tratamientos e insecticidas para prevenir / suplir el reto de las resistencia emergentes
-Reconocer el riesgo que el cambio climático y las crisis humanitarias suponen especialmente por los movimientos de poblaciones que pueden reintroducir la malaria en zona en fase de eliminación o erradicación.
-Promocionar y reconocer la investigación en todas las vertientes de la malaria, para asegurar la erradicación definitiva de esta enfermedad.
Las respuestas a estos retos solo se pueden conseguir por la colaboración de gobiernos, instituciones públicas y privas junto con la industria. A los ciudadanos de los países desarrollados nos corresponde exigir a nuestros gobiernos que consideren la erradicación de la malaria como una obligación de los estados en el Siglo XXI.