Comisión de Deontología del Consejo Andaluz del Colegio de Médicos
ANTE SITUACIONES TERMINALES SIN INSTRUCCIONES PREVIAS
La Comisión Deontológica del Consejo Andaluz de Colegios de Médicos quiere trasladar a través de estas líneas ciertas reflexiones en relación al caso de Vincent Lambert, del que se han difundido multitud de opiniones desde diversos ámbitos de la sociedad, todas ellas muy legítimas y respetables, pero que están suscitando polémicos debates y numerosas dudas desde el punto de vista ético, jurídico y deontológico, tanto en el colectivo médico en particular, como en la sociedad en general.
Sería temerario entrar a enjuiciar el caso en cuestión, pues resulta estrictamente necesario disponer tanto de la
totalidad de los datos clínicos como de las circunstancias que lo rodean, hechos ambos que desconocemos. No obstante, se entiende procedente recordar ciertos mandatos deontológicos así como determinados aspectos ligados al caso que nos ocupa y otros análogos, que pudieran servir de ayuda en la resolución de futuros conflictos similares.
Nuestro Código de Deontología Médica, de obligado cumplimiento para quienes ejercen la profesión, dentro de los principios generales, establece que “la principal lealtad del médico es la que debe a su paciente y la salud de éste debe anteponerse a cualquier otra conveniencia (art. 5.3)”. Por otro lado, en el capítulo de Atención médica al final de la vida, se establece que el médico “no deberá emprender o continuar acciones diagnósticas o terapéuticas sin esperanza de beneficios para el enfermo, inútiles u obstinadas; nunca provocará intencionadamente la muerte de ningún paciente, ni siquiera tras petición expresa del mismo; está obligado a atender las peticiones del documento de voluntades anticipadas, excepto las contrarias a la buena práctica médica; y la sedación en la agonía es científica y éticamente correcta sólo ante síntomas refractarios al tratamiento, previo consentimiento del paciente, implícito, explícito o delegado (art. 36). Consideramos también de interés recordar que cuando un paciente no esté en condiciones de decidir o prestar un consentimiento válido, regirá el de sus representantes legales y si las decisiones de éstos, a criterio del médico, son contrarias a los intereses del paciente, el médico solicitará la intervención judicial (arts. 13.1 y 14.4).
LA TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS Y ÉTICAS EN ESTOS PACIENTES DEBE FUNDAMENTARSE EN LOS PRINCIPIOS CLÍNICOS BÁSICOS, SIEMPRE DENTRO DEL MARCO LEGAL, DEONTOLÓGICO Y BIOÉTICO
El desarrollo de la tecnología médica, al permitir que los pacientes puedan ser nutridos, hidratados, y ventilados de modo artificial, ha propiciado el hecho de un incremento significativo de la supervivencia en casos en los que el tratamiento médico los hacían pertinentes, a fin de mejorar el cuadro clínico concreto y, con ello, posibilitar la recuperación del paciente. Sin embargo, estas mismas tecnologías, en circunstancias clínicas concretas, cuando se aplican a pacientes con procesos irreversibles, terminales, o sin expectativas de supervivencia razonable, se pueden convertir en elementos terapéuticos sin indicación clínica y que no sirven más que para favorecer un alargamiento innecesario de la vida.
En los últimos tiempos, han salido a la luz diversos casos de pacientes con daños cerebrales sobrevenidos, con procesos irreversibles, y con muy severas alteraciones neurológicas, incluyendo graves alteraciones del nivel de consciencia, a los cuales se les aplicaban técnicas de nutrición, hidratación y ventilación artificial de modo prolongado.
El diagnóstico sindrómico neurológico de estos cuadros resulta en ocasiones sumamente complejo y difícil de interpretar. Frecuentemente se habla de “estado vegetativo” para definir situaciones en las que existe un trastorno severo del nivel de consciencia pero que aún conservan contenido de consciencia apreciable. Mientras que en el “estado vegetativo permanente” (en la actualidad denominado en la terminología médica “síndrome de vigilia sin respuesta”) no existe contenido de consciencia discernible, ni tampoco posibilidad consciente de conexión del paciente con el exterior, en los “estados de mínima consciencia” aunque existen muy graves alteraciones del nivel de consciencia, que limitan las posibilidades de contar con el entorno del paciente, esta es discernible, aunque en ocasiones la comunicación con el exterior es minúscula.
Los “estados vegetativos permanentes” se producen frecuentemente como consecuencia del daño neurológico producido tras un paro circulatorio, y dada la ausencia de contenido de conciencia, no existe evidencia de sufrimiento del paciente. Por su parte, los “estados de mínima consciencia” suelen ser consecuencia de traumatismos craneoencefálicos, o procesos cerebrovasculares graves. En estos pacientes existe un amplio espectro de alteración del nivel de conciencia, desde aquellos pacientes en los que pueden comunicar con cierta facilidad con su entorno, hasta aquellos en los que solo pueden valerse de mínimos signos o gestos con alguna parte del cuerpo. En estos pacientes en “estado de mínima consciencia” la percepción de su estado subjetivo es variable, en algunos con signos de aceptación del mismo, mientras que en otros pacientes existen evidencias significativas de importante sufrimiento.
La toma de decisiones clínicas y éticas en estos pacientes deben fundamentarse en los principios clínicos básicos, siempre dentro del marco legal, deontológico y bioético, aunque con frecuencia estos tres ámbitos no coinciden, generando dilemas éticos que deben ser resueltos con la máxima prudencia.
La limitación del esfuerzo terapéutico no solo es una buena práctica clínica que debe ser practicada en tiempo y forma por los equipos médicos que atienden a este tipo de pacientes, sino un imperativo legal, deontológico y ético. La adecuación al esfuerzo terapéutico, así denominada en la actualidad, debe realizarse siguiendo los protocolos clínicos estandarizados, a fin de evitar prolongar innecesariamente la vida del paciente. Dicha adecuación al esfuerzo terapéutico debe ser informada previamente a familiares y/o allegados del paciente en términos que la identifiquen como una práctica clínica correcta.
El “rechazo al tratamiento” es uno de los derechos que los pacientes poseen para no ser sometidos a pruebas diagnósticas o terapéuticas, aunque el mismo pueda suponer que se ponga en riesgo la vida del paciente, e incluso su fallecimiento. Como en cualquier acto médico, la decisión del paciente prevalece respecto a las decisiones médicas, siempre y cuando no sean contrarias a la ley.
La complejidad de situaciones clínicas como las mencionadas inicialmente (“estado vegetativo permanente” y “estado de mínima consciencia”) en pacientes sin contenido de consciencia suficiente COMISIÓN DEONTOLÓGICA | COMISIÓN DEONTOLÓGICA | para otorgarles capacidad, hace que el derecho al rechazo al tratamiento recaiga sobre los representantes (morales o legales) de los pacientes.
Estamos en una sociedad que en unos casos adelanta una muerte de forma inadecuada y en otros mantiene la vida con actuaciones fútiles que son tan reprobables como la misma eutanasia. El desarrollo de las voluntades vitales anticipadas -instrucciones previas o testamento vital- como estrategia de “historia clínica de valores” debe ser impulsada en toda la sociedad a fin de conocer cuáles son los deseos de las personas en caso de llegar a situaciones clínicas como las comentadas. Igualmente es relevante el hecho de que en ese documento de voluntades vitales anticipadas o instrucciones previas consta la identificación de su representante legal, quien tras escuchar a los médicos tomará las decisiones que mejor se ajusten a los valores del representado, en la asistencia en el final de la vida o en situaciones clínicas de discapacidad extrema.
Cuando no existen dichos documentos debe acudirse al consentimiento por representación –emitido por familiares o allegados- y no siempre la decisión final es unánime. Es entonces cuando pueden surgir los conflictos, que en no pocas ocasiones derivan a diferentes instancias judiciales. En estos casos, se entiende que son los médicos quienes están capacitados para conocer si las medidas artificiales adoptadas son inútiles y si las mismas deben ser retiradas, amparados en criterios científicos y en los principios deontológicos de la profesión médica, tomando siempre como eje el beneficio del paciente. Las indicaciones médicas son competencia exclusiva de los médicos y no deben admitir servidumbres de pacientes, familiares o allegados.
Desde la Comisión de Deontología Médica del Consejo Andaluz de Colegios de Médicos se entiende necesario una campaña de divulgación entre la sociedad de la necesidad de cumplimentar por el mayor número posible de pacientes los documentos de voluntades vitales anticipadas o instrucciones previas que evitarían estos conflictos éticos y legales muy difíciles de resolver. Así mismo, se entiende que los Colegios de Médicos tienen el deber de difundir dicha necesidad y de auxiliar a cualquier persona a cumplimentar un documento de voluntades vitales anticipadas, sencillo y de fácil comprensión, que facilite la transmisión de los valores vitales a respetar ante situaciones clínicas controvertidas o complicadas.
