Antonio Jesús Bellón Alcántara, Doctor y Académico Correspondiente de Medicina Especialista en Medicina Interna y Aparato Digestivo Miembro de la Asociación Española para el Estudio del Hígado.
La mayoría de los autores considera polifarmacia el consumo de más de 5 fármacos al día; sin embargo, la O.M.S. rebaja dicho concepto a 3 medicamentos diarios. La polifarmacia es especialmente frecuente en adultos mayores con enfermedades crónicas, como diabetes mellitus, hipertensión arterial, hiperlipidemia o patologías reumáticas.
Según algunas encuestas de salud, los adultos mayores consumen en promedio 4.27 fármacos por persona y aproximadamente el 8-12% de ellos están inapropiadamente indicados. Los cambios fisiológicos asociados al envejecimiento producen modificaciones de la farmacocinética y estados de especial susceptibilidad del adulto mayor a presentar reacciones adversas e interacciones medicamentosas. A mayor abundamiento, las comorbilidades inducen mayor riesgo ya que pueden afectar la absorción, excreción y metabolización de los fármacos.
Se considera interacción medicamentosa a la presentación de un efecto farmacológico, terapéutico o tóxico, de intensidad diferente a la habitual o prevista, como consecuencia de la presencia o acción simultánea de otro fármaco; en otras palabras, dos o más medicamentos se administran en forma concomitante y el efecto del primero se ve modificado por la acción del segundo.
Existen asociaciones de fármacos con las que conseguimos un beneficio terapéutico, por ejemplo, la utilización simultánea de un betabloqueante con un diurético en el tratamiento de la hipertensión arterial, ya que potencian entre ambos el efecto antihipertensivo. Sin embargo, en muchas otras ocasiones las interacciones medicamentosas originan efectos adversos y complican la evolución del paciente.
La posibilidad de que aparezcan efectos adversos es tanto mayor cuanto más número de fármacos se administren simultáneamente. En un análisis matemático, si un paciente está tomando simultáneamente 5 medicamentos, existe la probabilidad de 50% de una interacción clínicamente importante; si son 7 los fármacos consumidos, la posibilidad asciende al 100%.
En el año 2003 aparece por vez primera en la literatura científica el término deprescribing, en español deprescripción, que hace referencia a la retirada de medicamentos considerados inapropiados. Evidentemente, la retirada de algún fármaco que esté tomando el paciente en cuestión, debe realizarse por un médico y debe estar justificada, en particular si ha sido otro facultativo el prescriptor de dicho medicamento. En este caso, lo correcto sería informar detalladamente al paciente y, si procediera, poner en conocimiento del médico prescriptor el motivo de la deprescripción. Imaginemos el caso de un paciente en tratamiento con un AINE, al que atendemos por ulcus duodenal; es obvio que la deprescripción del AINE estaría plenamente justificada.
En la actualidad existen más de 13.500 fármacos autorizados y comercializados en España. Ante este hecho, resulta utópico pensar que los médicos clínicos que atendemos a pacientes, que a su vez están siendo tratados por otros especialistas, podamos ejercer un control eficaz sobre posibles interacciones farmacológicas. ¿Podría ayudarnos en esta titánica labor la Inteligencia Artificial (IA)?
Con el propósito de responder a esta cuestión, hemos consultado a LiverAI, asistente de IA de la AEEH (Asociación Española para el Estudio del Hígado). Exponemos a continuación dos casos clínicos, uno de ellos real, ocurrido hace años, y otro simulado.
Caso nº 1.-
Pregunta: Varón de 69 años, diagnosticado de miocardioesclerosis y tratado con Digoxina y Amiodarona. Fallece de muerte súbita. ¿Cuáles han podido ser las causas de la muerte?
Respuesta (inmediata): <<La muerte súbita puede ser resultado de numerosas etiologías; no obstante, en el contexto de un paciente de 69 años en tratamiento con Digoxina y Amiodarona, es prudente considerar la toxicidad farmacológica y las interacciones medicamentosas como posibles factores contribuyentes.
La Digoxina es un glucósido cardiaco que se utiliza en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca y las arritmias auriculares. Su mecanismo de acción implica la inhibición de la ATPasa de sodio y potasio, lo que aumenta la contractilidad miocárdica. Sin embargo, su margen terapéutico es estrecho y está asociado a un alto riesgo de toxicidad, especialmente en los pacientes de mayor edad. La toxicidad por digoxina puede provocar diversas arritmias, incluyendo bloqueo auriculoventricular, fibrilación ventricular y taquicardia ventricular, que pueden resultar en muerte súbita.
La Amiodarona es un antiarrítmico de clase III utilizado, tanto para tratar las arritmias ventriculares como las supraventriculares. Aunque es eficaz, tiene un perfil de efectos adversos significativo, incluyendo toxicidad pulmonar, hepática y tiroidea. Sin embargo, en términos de muerte súbita, es su potencial proarrítmico lo que es de particular interés. La Amiodarona puede prolongar el intervalo QT y causar torsades de pointes, una arritmia ventricular que puede degenerar en fibrilación ventricular y muerte súbita.
Además, la Amiodarona y la Digoxina tienen una importante interacción farmacológica. La Amiodarona inhibe varias enzimas del citocromo P450, aumentando las concentraciones plasmáticas de numerosos fármacos, incluyendo la Digoxina. Este efecto sinérgico puede aumentar aún más el riesgo de toxicidad por Digixina y las arritmias resultantes.
En resumen, en este paciente, una posible causa de muerte súbita podrían haber sido las arritmias inducidas por la toxicidad de la Digoxina, posiblemente exacerbada por la interacción con la Amiodarona. También es posible que las arritmias inducidas por la Amiodarona, como torsades de pointes, hayan contribuido. Sin embargo, siempre debemos considerar otras causas posibles de muerte súbita, como la enfermedad coronaria isquémica, que es la causa más común de muerte súbita en la población general.>>
Caso nº 2.-
Pregunta: Varón de 26 años, consumidor habitual de cocaína, que ingresa con hepatitis aguda grave. Desde 48 horas antes de su ingreso tomaba 1 g de paracetamol cada 8 horas por dolor dental. Marcadores virales negativos.
Respuesta (inmediata):
<<La presentación clínica del paciente sugiere una posible hepatitis tóxica aguda inducida por fármacos. El paracetamol (acetaminofén) es un analgésico y antipirético ampliamente utilizado que, en sobredosis o en contextos de susceptibilidad aumentada, puede inducir hepatotoxicidad severa. La toxicidad hepática por paracetamol se relaciona con la formación de un metabolito reactivo, la N-acetil-p-benzoquinone imina (NAPQI), por la vía del citocromo P450, principalmente CYP2E1. Este metabolito se conjuga normalmente con glutatión y se inactiva, pero en situaciones de sobredosis o disminución de los niveles hepáticos de glutatión, NAPQI puede acumularse y causar daño celular por estrés oxidativo y necrosis hepática centrizonal.
El consumo de cocaína puede aumentar la susceptibilidad del hígado a la toxicidad del paracetamol por varios mecanismos.La cocaína es también metabolizada por citocromo P450 y puede inducir la expresión de CYP2E1, lo que incrementaría la formación de NAPQI a partir de paracetamol. Además, la cocaína puede disminuir los niveles de glutatión en el hígado, reduciendo la capacidad del órgano para inactivar el metabolito tóxico. Por lo tanto, el consumo concomitante de cocaína y paracetamol, en dosis que normalmente no serían hepatotóxicas, puede precipitar una hepatitis fulminante.
La evaluación inicial del paciente debe incluir una historia clínica detallada para confirmar la cronología del uso de sustancias y la dosificación de paracetamol. Las pruebas de laboratorio deben incluir niveles de aminotransferasas (ALT y AST), bilirrubina total y directa, tiempo de protrombina (INR), creatinina y niveles de paracetamol en suero. Es importante también descartar otras etiologías de hepatitis aguda mediante serologías para hepatitis virales A, B y C (y E), autoanticuerpos para enfermedades hepáticas autoinmunes y estudios de imagen para evaluar la anatomía hepática.
El manejo de la toxicidad por paracetamol incluye la administración de N-acetilcisteína (NAC) como antídoto, preferiblemente dentro de las primeras 8 horas tras la ingesta del fármaco, aunque sigue siendo beneficiosa incluso después de transcurrido este periodo de tiempo. La NAC actúa como precursor del glutatión y como agente directo antioxidante, mejorando la síntesis hepática de glutatión y potenciando la detoxificación del NAPQI. La dosificación de NAC se realiza en un régimen de carga y mantenimiento y su duración depende de la evolución clínica y bioquímica del paciente.
La hepatitis aguda grave puede progresar a insuficiencia hepática fulminante, un estado crítico que requiere monitorización intensiva y puede necesitar evaluación para trasplante hepático urgente. Se debe realizar una valoración de la función hepática a través de criterios como los de King´s College o el índice de MELD (Model for End-Stage Liver Disease) para estadiar la gravedad de la insuficiencia y considerar la derivación a un centro especializado en trasplante hepático si se cumplen los criterios.
El pronóstico y la recuperación del paciente dependerán de la rapidez y la adecuación de las intervenciones médicas, así como del grado de daño hepático al momento del diagnóstico y tratamiento. El cese del consumo de cocaína y paracetamol es imprescindible para la recuperación hepática y la prevención de futuros episodios de toxicidad. Además, se deberían considerar estrategias de reducción de daño y soporte para tratar el uso de sustancias en el paciente>>.
En conclusión: Creemos que la Inteligencia Artificial (IA) puede ser una herramienta muy valiosa en manos del médico para prevenir en sus pacientes los posibles efectos adversos de la polifarmacia y de las interacciones medicamentosas. Sería deseable que, a corto-medio plazo, todos los médicos pudieran disponer gratuitamente de la IA.
