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Tertulia conmigo solo

¿Cuál debe ser el contenido de la Historia Clínica?

He leído recientemente en Diario Médico (2/9/2014) la noticia de una sentencia dictada en Valencia conforme a la cual se condena al pago de 163.000 euros por omitir información en la Historia Clínica.

El caso concreto que ha dado origen a esta sentencia es aquí lo de menos. Lo de más es que desde hace años –concretamente desde que se publicó la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica-, desde hace nada menos que doce años, estamos advirtiendo de que la ley regula de forma muy concreta cuál debe ser el contenido de la Historia Clínica.

En este sentido, el artículo 15 de la referida Ley, al regular el contenido de la historia clínica de cada paciente, dice literalmente en primer lugar que “la historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente” y advierte de que “todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada”.

El fin de la historia clínica es pues “facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud”, mientras que su contenido será, al menos, ajustado a los siguientes apartados:

La documentación relativa a la hoja clinicoestadística.

La autorización de ingreso.

El informe de urgencia.

La anamnesis y la exploración física.

La evolución.

Las órdenes médicas.

La hoja de interconsulta.

Los informes de exploraciones complementarias.

El consentimiento informado.

El informe de anestesia.

El informe de quirófano o de registro del parto.

El informe de anatomía patológica.

La evolución y planificación de cuidados de enfermería.

La aplicación terapéutica de enfermería.

El gráfico de constantes.

El informe clínico de alta.

Lógicamente, los párrafos b), c), i), j), k), l), o) y p) sólo serán exigibles en la cumplimentación de la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga.

Para los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, la cumplimentación de la historia será responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella.

Con el objetivo de facilitar “el mejor y más oportuno conocimiento por los facultativos de los datos de un determinado paciente en cada proceso asistencial”, el artículo 15 establece que la historia clínica “se llevará con criterios de unidad e integración en cada institución asistencial”.

Y la semana que viene, más.

Miguel Fernández-Melero Enríquez

Asesor Jurídico del Colegio

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2 comentarios

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Manuel Hidalgo Muñoz 13 septiembre, 2014 at 20:22

Como puede actuarse en un hospital del SAS. Cuando reiteradamente, no se hace constar en la Ha clínica la evolución de constantes por parte del equipo de enfermería y en reiteradas ocasiones se ha informado al director de la UGC de qué debe constar necesariamente.

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Miguel Fernández-Melero Enríquez 15 septiembre, 2014 at 10:45

La falta de información en la Historia Clínica significa incumplir la Ley, y ello puede dar lugar a problemas antes o después. Esa queja, en cada uno de los casos, debe hacerse por escrito, con sello de registro de entrada, y debe guardarse con cuidado para poder mostrarla en el Juzgado cuando se reclame.

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