Muchas veces hemos puesto de manifiesto, desde esta misma tertulia, la importancia que para los médicos tiene la Ley reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Es la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, publicada en el BOE nº 274/2002 de 15 de noviembre.
En esta Ley constan apartados muy concretos de los que el médico tiene que tener en su memoria, porque están previstos para cuestiones muy importantes. De hecho hay pacientes que cuando llegan delante del médico piensan que éste tiene que saber todo lo que le afecta porque “para eso ha estudiado” y, además, “dispone de un ordenador donde viene todo”. Como si el arte del diagnóstico médico fuera algo mágico y se pudiera contar con el encantamiento de una bola de cristal.
Pero como eso no es así, resulta fundamental poder contar con la colaboración del paciente y para eso hay que tener muy en cuenta el artículo 2.5 de la mencionada Ley 41/2002, en el que se dice lo siguiente: “Los pacientes o usuarios tienen el deber de facilitar los datos sobre su estado físico o sobre su salud de manera leal y verdadera, así como el de colaborar en su obtención, especialmente cuando sean necesarios por razones de interés público o con motivo de la asistencia sanitaria”.
Resulta que si el paciente oculta información básica sobre sus antecedentes (incluyendo los familiares), y esa fundamental información no consta en la Historia Clínica, ello puede derivar en una defectuosa asistencia sanitaria que termine por interesar a los Tribunales de Justicia. Pero puede que el paciente no haya mencionado el antecedente porque ignore su importancia. Ahí es donde debe estar la destreza o maña del médico para, por medio de un hábil interrogatorio, sacar al paciente toda la información que precisa y elaborar de esa forma una completa anamnesis.
Así pues, dependiendo de cada caso, con una adecuada anamnesis, con un correcto examen de los signos y síntomas que presente el enfermo (incluyendo la tensión arterial y la temperatura), con una apropiada exploración física en la que se practique inspección, palpación, percusión, auscultación y la oportuna exploración complementaria, haciéndolo todo ello constar ordenadamente en la Historia Clínica, en el caso de que las cosas vayan mal se puede abordar la defensa del facultativo con una cierta tranquilidad.
Y la semana que viene, más.
